Le fonctionnement au forfait

Le fonctionnement au forfait, implique un contrat entre le patient, la maison de santé et la mutuelle.  Ce système de financement est basé sur la solidarité, permet de développer des actions de prévention et donne une grande liberté aux maisons médicales dans le choix de leurs actions.

Attention! Il faut préciser que toutes les maisons médicales ne fonctionnent pas au forfait.

Contexte

Mais quand on parle du forfait, il faut d'abord remettre dans le contexte.  En Belgique, les soins de santé de première ligne sont financés par l'INAMI (via les mutuelles)...mais une partie est prise en charge directement par le patient.  Les soins de santé ne sont pas gratuits en Belgique : les soignants sont payés pour leur(s) prestation(s) de soins : à l'acte ou au forfait.

La pratique à l'acte implique que la mutuelle intervient après le soin, lorsque le patient remet son attestation de soin (par exemple après une consultation chez un médecin généraliste, un soin de plaie par une infirmière, des séances de kinésithérapie, ...).  La plupart du temps, le patient paye sa consultation directement au soignant et sera ensuite remboursé à posteriori par la mutuelle (pour la partie à charge de la mutuelle) et ne payera de sa poche finalement que le ticket modérateur (et un éventuel supplément si le soignant n'est pas conventionné).  Pour les patients plus précarisés, les soignants sont autorisés à faire un "tiers-payant" et à facturer directement la part qui incombe à la mutuelle à celle-ci, et ne réclamer que le ticket modérateur au patient.  Certaines assurances proposent aux patients de prendre aussi en charge le ticket modérateur (pour la partie conventionnée) lors d'une visite chez un soignant.  

La pratique au forfait, qu'on pourrait aussi appeler forfait à la capitation, est un autre système de payement des soins de santé.  Pour toute personne qui est en ordre de mutuelle, la structure qui fonctionne au forfait reçoit de la mutuelle un montant mensuel fixe pour chaque patient qui est inscrit dans cette structure.  Ce montant est calculé sur base de nombreux critères, censés refléter la charge de travail de ladite structure.  En contrepartie, le patient s'engage à ne consulter que les médecins généralistes/infirmiers/kinésithérapeutes de cette structure.  

Ce système a pour but de rendre les soins de santé de première ligne plus accessibles, sans être destinés uniquement à des patients précarisés.  Ce ne sont pas des soins gratuits puisque les soignants sont payés et que les patients sont affiliés à une mutuelle qu'ils payent.​​

Les droits et devoirs de chacun

Le système au forfait implique un contrat de santé :

Inscription/désinscription

L’inscription à la maison médicale est à durée indéterminée. Cependant à tout moment elle peut prendre fin sur décision d’une des trois parties (patient, mutuelle ou Maison médicale). La désinscription ne sera effective qu’après un délai de 1 à 2 mois (à la fin du mois qui suit le mois de signature des documents de désinscription).

 

La zone d’action de la maison médicale est limitée à la commune d’Ottignies.

 

En cas de déménagement :

  • Dans la zone de la maison médicale, il n’y a pas de changement de votre inscription : il vous suffit de nous communiquer vos nouvelles coordonnées.

  • Hors de la zone de la maison médicale (qui est un peu plus large en cas de déménagement), la désinscription sera obligatoire. En effet, la zone d’action de la maison de santé est limitée pour des raisons pratiques (comme les visites à domicile, par exemple). C’est aussi nécessaire pour nous permettre d’avoir une action pertinente dans le réseau et une action locale de promotion de la santé.

 

Exceptions et particularités, donnant droit à un remboursement

Le système du forfait vous impose de venir à la Maison de Santé Clémentine pour les soins de médecine générale, de kiné et infirmiers. Vous ne pouvez donc pas consulter ailleurs pour ces trois types de soins.

 

>> La continuité des soins : les gardes des médecins

La Maison médicale a l’obligation d’assurer la continuité des soins mais cela ne veut pas dire qu’elle doit elle-même les assurer.

Tous les jours de 18h30 jusqu’au lendemain à 8h ainsi que les  week-end, la garde médicale pour les urgences est assurée à tour de rôle par différents médecins généralistes de la région. Il vous faudra donc payer leur visite. Si vous amenez l’attestation de soins de ce médecin (et votre numéro de compte), la maison médicale vous remboursera le tiers payant.

 

A partir de 08h00 et jusque 18h30, vous pouvez appeler à la maison médicale pour bénéficier de soins médicaux.

En dehors de ces heures, vous pouvez appeler le médecin de garde au 1733.

 

>> Impossibilité de venir à la maison de santé à cause de la distance

Si vous avez un besoin urgent d’un médecin généraliste et que vous êtes loin de la maison médicale

1. En Belgique : c’est le même fonctionnement que pour les gardes.  Il faut d’abord payer le soignant extérieur et ensuite venir avec l’attestation à la maison médicale.

 2. A l’étranger : c’est votre mutuelle qui prendra cela en charge.

 

>> Soins kiné et infirmiers à l’extérieur pour débordement

La Maison médicale remboursera les soins kinés et/ou infirmiers extérieurs si vous avez demandé l’autorisation avant le début du traitement. Si vous avez obtenu l’accord de la maison médicale vous pouvez demander le remboursement des soins.

 

Vous remettez l’attestation de soins à l’accueil. La maison médicale vous remboursera les soins sur base des prix fixés par la convention médico-mutualiste : le tiers payant (partie à charge de la mutuelle) et le ticket modérateur (la partie à charge du patient).

 

>> Soins kiné à l’extérieur pour kiné spécialisée

Même fonctionnement que pour les débordements mais la maison médicale vous remboursera le tiers payant uniquement (c’est-à-dire ce que la mutuelle vous aurait remboursé).

 

En conclusion :

Il faut donc toujours passer par les soignants de la maison de santé avant de faire appel à :

  • un médecin généraliste extérieur à la maison de santé sauf dans le cas de la garde et de soins de médecin généraliste effectués en « urgence » hors de la zone de la maison médicale

  • un kiné extérieur

  • un service infirmier extérieur

et payer les prestataires de soins avant de venir avec l’attestation à la maison médicale pour le remboursement.

L’équipe administrative procède aux remboursements une fois par mois.

Sachez que la plupart des homéopathes, ostéopathes, psychomotriciens, acupuncteurs, médecins sportifs, nutritionnistes utilisent pour leurs attestations de soins des numéros de nomenclature de médecine générale ou de kinésithérapie.

Ces soins sont alors considérés par la mutuelle comme des soins de médecine générale ou de kinésithérapie et ne sont donc pas remboursés par la mutuelle aux personnes abonnées en Maison médicale.

Si vous avez besoin de ce genre de soins, adressez-vous à nos soignants pour savoir quelles solutions existent avant d’éventuellement envisager une désinscription de la M.M.

 

Pour information : sachez qu’en cas d’hospitalisation il n’y a pas de particularité liée au forfait. Votre mutuelle procèdera au remboursement comme précédemment.

En résumé

"Je voudrais consulter en dehors de la maison médicale

alors que je suis inscrit au forfait

est-ce possible ?"

 

pour la médecine générale

NON

Sauf 2 exceptions :

1. Consultation durant la garde

2. Consultation "d'urgence" en Belgique, en dehors de la zone de la MM

Pour la kiné et les soins infirmiers

NON

Sauf si

autorisation préalable d'un travailleur de la maison de santé Clémentine

 

En cas d'exception ou si accord préalable pour consulter à l'extérieur pour les soins kiné et/ou infirmiers 

1. Vous payez d'abord vous même le soignant extérieur

2. Vous déposer l'attestation de soins à l'accueil

3. Nous vous remboursons le tiers payant (ce que la mutuelle vous rembourserait), le ticket modérateur restant à votre charge

pour les spécialistes

OUI

Par exemple : cardiologue, ophtalmologue, gynécologue, urologue, chirurgien ...

C'est la mutuelle qui vous remboursera le tiers payant.

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